小程序仲裁申请书

一、申请人基本情况

姓名XXX

性别XXX

身份证号码XXX

联系方式XXX

二、被申请人基本情况

姓名/名称XXX

法定代表人/负责人XXX

联系方式XXX

三、纠纷情况

1.纠纷发生的时间、地点XXX

2.纠纷的具体情况

（1）本人在小程序平台上购买了被申请人的商品/服务，但商品/服务存在质量问题/未按照约定时间提供服务等问题；

（2）本人与被申请人就纠纷进行沟通协商，但未能达成一致意见；

（3）本人希望通过小程序平台的仲裁机制解决纠纷。

四、申请仲裁的请求

1.要求被申请人退还购买商品/服务的款项或提供合格的商品/服务；

2.要求被申请人承担本人因此次纠纷所产生的全部费用和损失。

五、证据清单

1.购买商品/服务的订单截图或小程序聊天记录；

2.商品/服务存在问题的证据，如照片、视频等；

3.与被申请人沟通协商的证据，如聊天记录、邮件等。

六、申请人声明

1.本人保证上述事实和证据的真实性、合法性；

2.本人同意遵守小程序平台的仲裁规则和裁决结果。

七、申请人签名

是指用户在使用小程序时，遇到与商家、平台等相关方发生纠纷时，向小程序平台提出仲裁申请的书面文件。通常包含申请人基本信息、纠纷描述、证据材料、仲裁请求等内容。

申请人基本信息

申请人基本信息是指申请人的姓名、联系方式等个人身份信息。在填写时，申请人需要填写真实、准确的个人身份信息，以便小程序平台能够及时联系到申请人，并进行后续的仲裁处理。

纠纷描述是指申请人对发生的纠纷进行详细的说明和描述。申请人需要在中清晰地列出纠纷的事实、过程、原因等信息，并提供相关的证据材料，以便小程序平台能够全面了解纠纷的情况，并进行仲裁处理。

证据材料是指申请人在中提供的与纠纷相关的证据材料。证据材料可以包括文字、图片、视频、声音等多种形式，需要真实、准确、合法，以便小程序平台能够进行仲裁处理。

仲裁请求是指申请人在中提出的仲裁要求。申请人需要明确表达自己的仲裁请求，例如要求商家退款、赔偿损失等。仲裁请求需要合理、合法、具体，以便小程序平台能够进行仲裁处理。

是用户在使用小程序时，遇到纠纷时提出的书面文件。申请人需要在中填写真实、准确的个人身份信息、详细的纠纷描述、相关的证据材料和合理、合法、具体的仲裁请求。小程序平台将根据申请人提供的材料进行仲裁处理，以达到公正、合理的处理效果。