小程序排污许可申请书

一、申请人基本信息

姓名XXX 性别XX 年龄XX

单位名称XXX 单位地址XXX

二、申请事项

本申请人现向有关部门申请排污许可证，具体事项如下

1、排污单位基本情况

（1）排污单位名称XXX

（2）排污单位地址XXX

（3）排污单位性质XXX

（4）排污单位规模XXX

2、排放污染物情况

（1）主要污染物名称、种类、浓度、排放量等情况。

（2）污染物排放口的位置、数量、口径、高度等情况。

（3）污染物处理设施及其运行情况。

3、排放标准

（1）排放标准XXX

（2）排放标准的执行情况XXX

4、环境影响评价

（1）环境影响评价报告的情况。

（2）环境影响评价报告的审批情况。

（1）其他有关情况。

三、申请材料清单

（1）本申请书。

（2）单位法人或授权代表的身份证明。

（3）排污单位的营业执照副本。

（4）排污单位的环保管理制度。

（5）排污单位的排污许可证复印件。

（6）污染物排放标准的证明材料。

（7）环保部门颁发的环保验收文件。

（8）环境影响评价报告及审批文件。

四、申请人承诺

本申请人保证所提供的所有资料和信息真实、完整，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。

五、联系方式

联系人XXX

联系电话XXX

联系地址XXX

以上是本人的排污许可申请书，请有关部门审批。

一、申请人基本信息

申请单位/个人名称

法定代表人/负责人姓名

二、申请事项

1.申请排放污染物种类

2.排放污染物总量

3.排放污染物浓度

4.排放方式

5.排放口位置

三、申请材料清单

1.申请表（本表）

2.申请人身份证明文件复印件

3.排放污染物种类、总量、浓度及排放口位置的详细说明

4.环保设施图纸

5.其他相关证明材料

四、申请人声明

本人/本单位保证所提供的信息真实、完整，如有不实，自愿承担相应法律责任。

申请人签名/盖章

日期年月日

以上是的样本，申请人可根据实际情况填写相应内容并提交申请。申请人在填写申请书时需注意，必须提供真实、完整的信息，否则将承担相应的法律责任。同时，申请人须符合有关环境保护法律法规的规定，确保排放污染物不会对环境造成严重污染。